Поликлиника №54

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения городская поликлиника № 54

Образец договора на представление платных медицинских услуг

21 августа 2018

Скачать образец

Образец

ДОГОВОР _________

об оказании возмездных услуг

г. Санкт-Петербург

 

Дата: __________

 

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника No 54», именуемая в дальнейшем «ИСПОЛНИТЕЛЬ», в лице и.о.главного врача Савинцева Р.В., действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) плательщик _________________________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК», заключили настоящий договор о
нижеследующем:

 

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1 Настоящий договор определяет условия оказания платных медицинских услуг. «ЗАКАЗЧИК» поручает, а
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» обязуется оказать платные услуги в соответствии с планом лечения и обследования пациента.
1.2 При заключении договора, «ИСПОЛНИТЕЛЬ» предоставляет «ЗАКАЗЧИКУ» для ознакомления копию Лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием перечня работ (услуг) № _____________________________________________

1.3 Срок оказания медицинских услуг c _______ до полного исполнения плана лечения и обследования пациента (Приложение № 1).
1.4 «ЗАКАЗЧИК» инициирует оказание медицинской помощи вне порядка и условий, установленных
территориальной Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утвержденной распоряжением Правительства Санкт-Петербурга.
«ЗАКАЗЧИК» отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения указанного выше вида медицинской помощи за счет государственных средств и обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в
порядке, предусмотренном в пункте 2 настоящего договора.

 

2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
2.1 Цена услуг при отсутствии необходимости выполнения других работ, не предусмотренных в договоре,
устанавливается на уровне _________________ рублей. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ, не предусмотренных договором, они выполняются с согласия «ЗАКАЗЧИКА» с оплатой по утвержденному Перечню платных услуг, далее «ПРЕЙСКУРАНТ».
2.2 Возможна предварительная оплата
2.3 Оплата услуг производится в кассу учреждения по факту оказания услуг в соответствии с планом лечения и
обследования пациента поэтапно, посредством заключения дополнительных соглашений к настоящему договору:
- путем наличного расчета с применением контрольно-кассовой машины;
- путем перевода причитающихся «ИСПОЛНИТЕЛЮ» сумм на его лицевой счет.
2.4 Возврат денежных средств, неизрасходованных (частично или полностью) в процессе оказания услуг,
осуществляется в безналичном порядке на расчетный счет «ЗАКАЗЧИКА».

 

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1 «ИСПОЛНИТЕЛЬ» обязан:
3.1.1 Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии учреждения и требованиям,
предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской
Федерации;
3.1.2 Обеспечить информацией о режиме работы учреждения, о телефонах администрации учреждения и лиц
ответственных за предоставление платных услуг, перечне платных услуг с указанием их стоимости, условиях их
получения, а также сведения о квалификации специалистов;
3.1.3 Обеспечить выполнение услуг специалистами «ИСПОЛНИТЕЛЯ»;
3.1.4 Информировать «ЗАКАЗЧИКА» о данных осмотра, предлагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений, согласовывать с ним план обследования и лечения пациента;
3.1.5 «ИСПОЛНИТЕЛЬ» имеет право в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять
объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза,
обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренные договором.

3.2 «ЗАКАЗЧИК» обязан:
3.2.1 Своевременно оплатить предоставляемую помощь (услугу) в порядке, определяемом настоящим договором;
3.2.2 Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему
аллергических реакциях, противопоказаниях;
3.2.3 Точно выполнять требования врача и медперсонала, обеспечивающие безопасность и качество
предоставляемой медицинской .

3.2.4 При отказе от предлагаемого пациенту медицинского вмешательства подписать в медицинской карте
информированный отказ.
3.3 «ЗАКАЗЧИК» имеет право на предоставление информации о медицинской услуге; знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность учреждения и его медицинского персонала, отказаться от получения услуг и получить обратно оплаченную сумму с возмещением «ИСПОЛНИТЕЛЮ» затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.

 

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1 «ИСПОЛНИТЕЛЬ» несет ответственность перед «ЗАКАЗЧИКОМ» за неисполнение или ненадлежащее
исполнение условий настоящего договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методикам диагностики,
профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни
«ЗАКАЗЧИКА».
4.2 «ЗАКАЗЧИК» вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты Исполнителю фактически
понесенных расходов.
4.3 В случае, когда невозможность возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает,
«ЗАКАЗЧИК» возмещает «ИСПОЛНИТЕЛЮ» фактически понесенные им затраты.

 

5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
5.1 Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы и в судебном
порядке.
5.2 Договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до момента исполнения
обязательств.
5.3 Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу.
5.4 «ЗАКАЗЧИК» ознакомлен с программой предоставляемых услуг и дает свое информированное согласие
персоналу поликлиники на их реализацию.

 

6. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»

 

«ЗАКАЗЧИК»

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 54»
 

 

ФИО ___________________________________
ПАСПОРТ_______________________________

_________________________________________

_________________________________________
АДРЕС___________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

ТЕЛЕФОН________________________________

 

 

 

 

И.О.Главного врача

 

Подпись

 

 

Савинцев Р. В.

 

________________________________________

 

Образец